PROVEEDOR APLICACION Y ACUERDO
Haga clic aquí para una versión imprimible llenar y TELECOPIAR o ENVIAR a NJHWN.
Este Acuerdo es efectivo en la fecha notada en la página de firma de este Acuerdo por y entre el Proveedor (se refirió más adelante a como "Proveedor"), y la Salud de Nueva Jersey y el Bienestar hacer contactos (se refirió más adelante a como "Compañía").
MIENTRAS QUE, la Compañía y el Proveedor mutuamente deseo para firmar un contrato por lo cual Proveedor proporcionará los servicios a participar a Miembros de la Compañía en una manera de la calidad que preserva y aumenta la dignidad paciente;
AHORA POR LO TANTO, en consideración al local y convenios mutuos en esto contuvo y otra consideración buena y valiosa, los partidos concuerdan de la siguiente manera:
A. El proveedor concuerda en proporcionar los servicios al Miembro de la Compañía y no diferenciar ni discriminar en el tratamiento de Miembros para ninguna razón.
B. La compañía proporcionará a Miembros una tarjeta de identificación, que identifica claramente al paciente como un Miembro de la Compañía. El personal del proveedor es responsable asegurar a persona que presenta el documento de identificación es el Miembro solicitando una identificación válida, como un Permiso de conducir etc… es comprendido que el documento de identificación es válido para el Miembro o la familia registrada, inmediata y entera de Miembro, el que es aplicable.
C. El proveedor comprende y concuerda que la Compañía puede utilizar su nombre, la dirección, el número de teléfono, la descripción de la dirección de CORREO ELECTRONICO de servicios, los honorarios y/o otra información pertinente en la Lista de la Compañía de Participar a Proveedores y promoción. El proveedor concuerda aún más permitir que la Compañía para revelar que una lista de Regular de Proveedor Facturó las Cargas y/o las Tasas de actualización Negociadas.
D. El proveedor concuerda en someterse a la Compañía lo Siguiente: La copia de la Licencia y la Copia Médicas de Hoja de Cara de Seguro de Negligencia.
E. Cada Proveedor que Participa será listado en la Lista del Proveedor de la Compañía aceptando como 20% lejos de Cargas Facturadas Regulares o las Tasas de actualización Negociadas, el que es más grande. En el caso cuando la caja del horario del honorario del descuento en Exhibe UN es verificado, el proveedor concuerda en respetar por contrato el HORARIO del HONORARIO del DESCUENTO de NJHWN. Para los procedimientos que no son listados en la Lista de Regular de Proveedor Facturaron las Cargas, las Tasas de actualización Negociadas, o el HORARIO del HONORARIO del DESCUENTO de NJHWN usted Le proporcionará un 20% de descuento a nuestro Miembro de sus Cargas Facturadas Regulares. El proveedor concuerda que la Compañía y los Miembros de la Compañía recibirán este Descuento para un término mínimo de un año de la fecha contratada, después de que cuál tiempo la Compañía pueda cambiar la cantidad del Descuento proporcionando nota escrita anticipada al Proveedor. La compañía puede de vez en cuando pregunta a Proveedor para, y el Proveedor concuerda en proporcionar, la estructura de costumbre del honorario a la Compañía tan Compañía puede verificar eso apropia los descuentos son dados a miembros. El pago vendrá del Miembro cuando los servicios son rendidos.
F. El proveedor reunirá del Miembro, en aquel momento el servicio es rendido, el pago íntegro para servicios de acuerdo con Exhibición A. El proveedor concuerda eso: en ningún acontecimiento, incluyendo, pero no limitado a, falta de pago por Miembro ni la infracción de Miembro de este Acuerdo, irá cuenta de Proveedor, la carga, reunir, buscará la compensación, la remuneración o el reembolso de, o tendrá ningún recurso contra la Compañía. El proveedor y el Miembro concuerdan que Miembro debe pagar por servicios en los servicios de tiempo son rendidos. El proveedor concuerda que la Compañía no es una compañía de seguros y eso cualquier y todo dinero Miembro pagadero de debe ser reunido del Miembro. En caso un Miembro no paga por servicios en aquel momento de la visita, el Proveedor concuerda en reunir la Tarjeta de Identificación del Miembro y enviarlo a la Compañía en:
La Salud de NJ y el Bienestar hacer contactos
450 Serie de la Plaza de Shrewsbury 291
Shrewsbury, NJ 07702
G. Cada partido indemnizará el otro y tendrá el otro inocuo de y contra cualquier y todas pérdidas y las obligaciones (inclusive gastos legales relacionados) surgiendo de cualquier reclamo de tercero, la acción, la causa de la acción, el concurso o la disputa al extiende las pérdidas o las obligaciones son el resultado del acto negligente o intencional del partido que indemniza o la omisión. Esta provisión sobrevivirá la terminación de este Acuerdo.
H. El proveedor es un Contratista Independiente en el desempeño de este Acuerdo. Nada contenido en esto será interpretado para crear la relación de empleador y empleado o del director y el agente entre la Compañía y el Proveedor. Además, nada en este Acuerdo es pensado crear ni ir es interpretado para crear cualquier empleo, la agencia, la relación de empresa conjunta o asociación entre los partidos. La compañía no tendrá dominio ni control sobre Proveedor, la relación paciente, el personal de Proveedor ni facilidades, ni los servicios de Proveedor.
Yo. Si ninguna porción de este Acuerdo es encontrada ser vacío ni ilegal, la validez ni la aplicabilidad de cualquier otra porción no serán afectadas. Este Acuerdo será gobernado por las leyes del Estado de Nueva Jersey.
J. Este Acuerdo terminará inmediatamente en caso de que el Proveedor sea ya no licenciado/registró para practicar o entrar en la práctica de la especialidad de Proveedor en el estado de licensure.
K. La compañía y el Proveedor concuerdan en conformarse con todo aplicable federal y las leyes del estado y regulaciones.
Los partidos reconocen que este Acuerdo se quedará vigente por un período para incluir un término que termina no más pronto que______________________, 2009 a menos que la Compañía termine el Acuerdo: un) Inmediatamente y con nota escrita si la Compañía, en su juicio razonable, se siente que la participación continuada puede poner la salud de un Miembro en el riesgo B) Sobre noventa (90) días nota escrita previa de la Compañía con o sin la causa. Este Acuerdo continuará gobernar la relación de los partidos hasta que cualquier partido termine, proporcionando el otro partido con por lo menos noventa (90) días nota escrita previa antes de la fecha de la renovación. Cualquiera tales notas serán enviadas el correo certificado, recibo de regreso solicitó y será efectivo sobre el depósito en los EEUU. El correo, el franqueo prepagó.
Este Acuerdo será renovado automáticamente en la fecha de aniversario de esto. Los partidos reconocen por su ejecución de este Acuerdo, que ellos han leído, y aceptaron, el contenido entero de este Acuerdo. Este Acuerdo constituye la comprensión entera de los partidos con respecto al tema de esto, y desbanca todo previo, oral o escrito, expresado o implicado, los acuerdos, las comprensiones y las políticas.
En el testigo del mismo, el abajofirmante ha ejecutado este Acuerdo para ser efectivo en_________________________, 2008.
El proveedor o el Agente oficial:
X________________________________
_________________________________
El Nombre impreso Imprimió el Nombre
_________________________________
Título
_________________________________
Fecha
_________________________________
Tase el Número de identificación
______________________________________________________
La Salud de NJ y el Bienestar hacer contactos:
X_________________________________
_________________________________
Nombre impreso
_________________________________
Título
_________________________________
Fecha
____________________________________________________
EXHIBA UN
TASA DE ACTUALIZACION NEGOCIADA
El PROVEEDOR CONCORDAR en ACEPTAR EL 20% LEJOS DE LAS CARGAS REGULARMENTE FACTURADAS O LAS TASAS NEGOCIADAS COMO EL DESCUENTO DISPONIBLE AL MIEMBRO, EL QUE ES MAS GRANDE. EN EL CASO CUANDO LA CAJA del HORARIO del HONORARIO del DESCUENTO ES VERIFICADA, el PROVEEDOR CONCORDAR en RESPETAR POR CONTRATO el HORARIO del HONORARIO del DESCUENTO de NJHWN. PARA LOS PROCEDIMIENTOS QUE no SON LISTADOS EN la LISTA de EL PROVEEDOR DE CARGAS REGULARMENTE FACTURADAS ni LAS TASAS DESCONTADAS NEGOCIADAS, USTED PROPORCIONARA 20% de DESCUENTO A NUESTROS MIEMBROS DE SUS CARGAS REGULARMENTE FACTURADAS.
El proveedor abajofirmante, por la presente, concuerda en extender 1. Las tasas de actualización siguientes de las Cargas Regularmente Facturadas y/o 2. Las tasas de actualización conectaron como en el HORARIO del HONORARIO del DESCUENTO de NJHWN a Miembros de la Salud de Nueva Jersey y el Bienestar hacer contactos por un período de un año de la fecha contratada en el Proveedor Aplicación y el Acuerdo conectó adjunto.
El Nombre del proveedor: ________________________________________________
El proveedor Address1: _____________________________________________
_____________________________________________________________
El proveedor Address2: _____________________________________________
______________________________________________________________
____ Acepto el conectó el HORARIO del HONORARIO del DESCUENTO de NJHWN
Y/O
Llene el siguiente, si aplicable:
El descuentodel porcentaje ofreció Y se asoció los procedimientos, los servicios, las drogas etc...
(Describe por favor) :
____________%____________________________________________
____________%____________________________________________
____________%____________________________________________
____________%____________________________________________
____________%____________________________________________
____________%____________________________________________
____________%____________________________________________
____________%____________________________________________
____________%____________________________________________
____________%____________________________________________
____________%____________________________________________
____________%____________________________________________
____________%____________________________________________
____________%____________________________________________
____________%____________________________________________
(Lista por favor el descuento adicional del porcentaje y procedimientos en una hoja separada y se somete con la aplicación)
El proveedor:
X________________________________________
______________________________________________________
El Nombre impreso y Titula
_________________________________
Fecha
_________________________________________
Tase el Número de identificación
____________________________________________________________
La Salud de NJ y el Bienestar hacer contactos:
X________________________________________
______________________________________________________
El Nombre impreso y Titula
_________________________________
Fecha
_______________________________________________________
EXHIBA B
PROVEEDOR (PROVEEDORES) Y la UBICACION (las UBICACIONES) PARA la LISTA de GUIA
Conecte por favor copia: La Licencia y la Prueba médicas del Seguro de Negligencia
Lísteme por favor en el Proveedor Guía como:
El Médico primario del Cuidado:
¿? Práctica familiar
¿? Medicina interna
¿? Pediatría
¿? OB GYN
O
El especialista: Liste la Especialidad:________________________________
AGRUPE el NOMBRE: ___________________________________________________
LISTE PROVEEDOR INDIVIDUAL: (Los Grupos: Complete UNA aplicación y conecte una copia de CADA proveedor credencial)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
UBICACION (las UBICACIONES):
Diriga 1: __________________________________________________
___________________________________________________________
El condado: ____________________________________________________
El teléfono:_____________________________________________________
El fax:_______________________________________________________
La oficina CORREO ELECTRONICO 1: _____________________________________________
El SITIO WEB de la oficina 1:___________________________________________
***********************************************************
Diriga 2: _________________________________________________
__________________________________________________________
El condado: ____________________________________________________
El teléfono:_____________________________________________________
El fax:_______________________________________________________
La oficina CORREO ELECTRONICO 2: _____________________________________________
El SITIO WEB de la oficina 2:___________________________________________
Incluya por favor las direcciones/ubicaciones adicionales en la hoja separada (hojas) y sométase con la aplicación
| La TABLA CERTIFICO: |
Sí |
No |
| ABORDAR ELEGIBLE: |
Sí |
No |
TARJETAS DE CREDITO ACEPTARON:
| Visa |
Tarjeta magistral |
Norteamericano Expresa |
Descubra |
OTRO: (Especifique:_______________________________________________)
El regreso Completó la Aplicación a:
La Salud de NJ y el Bienestar hacer contactos
450 Serie de la Plaza de Shrewsbury 291
Shrewsbury, NJ 07702
El teléfono: (732) 229-3344
El fax: (732) 728-0870 |
affiliate_small.jpg)